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Câncer lidera lista de ações contra planos de saúde
05/05/2006

A negação de atendimento ao tratamento de câncer, seguido de doenças do coração e aids, é o principal motivo de ações judiciais movidas pelos usuários contra os planos de saúde privados no Estado de São Paulo. Em dissertação de mestrado defendida na Faculdade de Medicina (FM) da USP, o sanitarista Mário Scheffer faz uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde relacionadas à negação de coberturas assistenciais.
Foram analisadas 735 decisões judiciais relacionadas a exclusões de coberturas e negações de atendimento julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entre janeiro de 1999 e dezembro de 2004. Câncer é a doença mais mencionada (97 vezes). Doenças cardiovasculares aparecem em 78 ações e aids, em 30.
Entre os procedimentos médicos mais excluídos pelos planos de saúde e objeto de reclamações na Justiça paulista destacam-se radioterapia e quimioterapia para tratamento do câncer, transplantes e o fornecimento de órteses e próteses, como as usadas em cirurgias cardíacas.
Além das doenças cujos tratamentos são mais caros, as recusas de cobertura englobam aquelas que, na visão das operadoras, deviam ser obrigação exclusiva do sistema público. Dois exemplos são o tratamento da aids e as hemodiálises, realizados pelo SUS sem a participação dos planos.
Decisões
A Justiça foi favorável à concessão de cobertura em 73,5% das ações julgadas, praticamente confirmando a proporção verificada na primeira instância, na qual 74,5% foram favoráveis aos usuários. Em algumas situações, como câncer (79,4% dos casos) e transplantes (78,8% dos casos), as decisões foram ainda mais favoráveis em segunda instância. Em 3,7% dos casos, o juiz concedeu parte da cobertura solicitada e, em 20,4%, foi negada a cobertura, com decisão favorável ao plano de saúde.
A negação de cobertura de casos relacionados à urgência e emergência está presente em 109 (14,8%) casos analisados, incluindo principalmente doenças cardiovasculares, câncer e acidentes.
Nas decisões analisadas que mencionaram a negação de cobertura de transplantes, os mais citados são os transplantes de fígado e de medula. "Chama a atenção que a atual regulamentação também desobriga a cobertura desses procedimentos: apenas são obrigatórios os transplantes de rins e córneas", informa Mário Scheffer.
Lei dos Planos de Saúde
As exclusões de coberturas pelos planos de saúde dependem da época da contratação dos planos. O marco divisor é a chamada Lei dos Planos de Saúde, que entrou em vigor em janeiro de 1999. Segundo Scheffer, ela própria estipula longos prazos de carências e permite a comercialização de planos segmentados - há planos só ambulatoriais e só hospitalares, por exemplo.
A Lei dos Planos de Saúde perpetuou a exclusão de preexistentes e estipulou dois anos de carência. A exclusão de atendimento sob alegação de doença preexistente, por exemplo, apareceu em 174 (23,6%) das decisões judiciais estudadas.
As operadoras mais citadas nas decisões judiciais são: Amil (10,9%), Sul América (10,5%), Golden Cross (9,4%), Bradesco (8,9%), Centro Trasmontano (6,5%), Marítima (4,5%), Classes Laboriosas (4,1%), Blue Life (3,6%), Samcil (3,6%), Unimed São Paulo (já liquidada - 2,3%), Porto Seguro (2,2%), São Cristóvão (2,1%), Golden Shield (1,9%), Itaú Seguros (1,5%) e Omint (1,5%).

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