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O seguro de saúde tradicional
17/03/2006

Motivo de grandes insatisfações, modelo há muito se esgotou. A mídia veiculou, num passado recente, a batalha judicial entre operadoras de planos de saúde e órgãos de defesa do consumidor tendo como foco o reajuste dos planos de saúde individuais. O reajuste foi parte do acordo entre operadoras e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), baseado nas planilhas de custos das primeiras, para fazer frente ao aumento da sinistralidade (despesas de saúde dos beneficiários). Há insatisfação em todos os segmentos do sistema suplementar de saúde: o médico reclama da remuneração; o plano de saúde critica prestadores de serviços pelo uso abusivo da tecnologia médica; o paciente reclama do cerceamento de sua opção de escolha e do alto preço das mensalidades; o dirigente de hospital se queixa das glosas. O setor saúde tem peculiaridades que o difere dos outros setores da economia. Trata-se de um mercado imperfeito – nele, o paciente não tem acesso a todas as informações necessárias para tomar decisão e requer participação do médico para orientá-lo sobre alternativas diagnósticas e terapêuticas. O segurado muitas vezes incide no risco moral, isto é, utiliza o seguro de saúde sem critério, motivado pela máxima "já que estou pagando, vou usá-lo". O modelo de seguro de saúde tradicional, com simples reembolso de despesas médicas e livre acesso à rede prestadora de saúde, há muito está em xeque. Análise dos balanços das operadoras disponíveis no website da ANS revela que aquelas que optaram pela verticalização de suas operações obtiveram melhores resultados operacionais, situando-se na faixa de sinistralidade da viabilidade econômica, em torno de 70%, enquanto as operadoras que adotaram o modelo tradicional de seguro de saúde estão no vermelho. A verticalização significa maior controle da produção do serviço de saúde e gestão de todas as etapas da assistência aos pacientes, principalmente do doente crônico. O desafio é gerir o aumento da prevalência das doenças crônicas, com conseqüente aumento nos custos. Doenças cardiometabólicas, neoplasias, osteoporose, dentre outras, representam importantes causas de morbidade, mortalidade e elevação dos custos no Brasil. No caso da osteoporose, pesquisa recente sobre custo da fratura osteoporótica no sistema suplementar de saúde (Vianna Araújo et al. Arq Bras Endocrinol Metab 49(6) 2005) demonstrou incidência de fratura osteoporótica de fêmur de 4,99% no período de um ano em mulheres acima de 50 anos. O custo médio da hospitalização, em conseqüência da fratura, foi de R$ 24 mil, com impacto econômico estimado para o sistema suplementar de aproximadamente R$ 12 milhões/ano. O modelo assistencial deveria focar no continuum de cuidados desses pacientes, evitando agravamento e complicações das doenças já existentes, as chamadas prevenções secundária e terciária. Quando evitamos as complicações crônicas do paciente diabético, tais como amputação de membros inferiores, infarto agudo do miocárdio, insuficiência renal crônica, etc., estamos praticando prevenção secundária. O gerenciamento contínuo dos pacientes crônicos através de ações como assistência farmacêutica e protocolos clínicos baseados em evidência proporciona melhor adesão ao tratamento e minimiza a evolução da história natural da doença. Implementar esse modelo assistencial significa alinhar os objetivos de todos os participantes da assistência à saúde dos pacientes crônicos, criando incentivos para melhor qualidade assistencial, com uma oferta de cuidados custo-efetiva. A mudança para esse modelo de gerenciamento da doença crônica exige investimento em sistemas de informação, adoção de protocolos clínicos baseados em evidências, acesso dos pacientes aos medicamentos de uso crônico e definição de indicadores de processos e desfechos para acompanhamento das intervenções. A conclusão desta análise é simples: é preciso oferecer o cuidado certo ao paciente certo na hora certa.

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